Tout le monde sur le pont : mobiliser le secteur privé pour la riposte au COVID-19

La pandémie du COVID-19 a déclenché une recrudescence de la demande de services de santé dans le monde. Pour y répondre, tous les pays s’efforcent d’élargir de toute urgence leur capacité à tester, suivre et traiter les patients du COVID-19, tout en maintenant aussi leurs services de santé essentiels.  

Les gouvernements ont les principales priorités suivantes :

1. Prévenir, traiter et atténuer l’impact du COVID-19
   • établir des mesures essentielles de santé publique pour minimiser la propagation de l’épidémie, notamment par l’information et la communication, la surveillance, l’identification et le suivi des contacts ;
   • faciliter le traitement le plus efficace pour les personnes infectées par le COVID-19 ;
   • gérer les stocks de matériels essentiels, de tests, de ventilateurs et d’oxygène ; et
   • veiller à ce que tous les agents de santé aient accès aux outils dont ils ont besoin pour faire leur métier, notamment à un équipement de protection individuelle adapté à leur rôle ;
   • protéger les personnes les plus vulnérables dans chaque communauté des effets du COVID-19.
      
2. Préserver la capacité fonctionnelle de leurs systèmes de soins de santé pour soutenir la poursuite des soins pour toutes les autres affections.

Que peuvent faire les pays pour s’attaquer immédiatement à ces priorités ? 

Par nécessité, il est temps que tout le monde prête main forte à cette entreprise. Les pouvoirs publics doivent adopter une approche de la riposte au COVID-19 englobant l’ensemble du gouvernement et de la société, en mobilisant toutes les ressources disponibles pour maintenir le fonctionnement des systèmes de santé. À cet effet, les gouvernements doivent avoir un cadre politique pour la participation du secteur privé de la santé. Dans la crise actuelle, pour une participation efficace du secteur privé, ils doivent être en mesure de :

1. comprendre rapidement ce qui se passe dans le secteur privé de la santé de leur pays ;
2. sélectionner une stratégie adaptée à l’objectif et au contexte pour mobiliser le secteur privé de la santé dans le cadre de leur réponse ;
3. identifier et utiliser l’ensemble adapté d’instruments pour la participation ; et
4. associer à la réponse nationale un vaste éventail de prestataires privés de produits et services liés à la santé, qu’il s’agisse d’ONG, d’organisations confessionnelles, de praticiens privés et d’entreprises à but lucratif.

Il est capital de compter sur les ressources et les capacités du secteur privé car dans presque tous les pays, et en particulier dans les pays à revenu faible et intermédiaire où ce secteur assure une proportion substantielle des services et produits de santé essentiels fournis à la population. La recherche montre que dans un échantillon de 70 pays à revenu faible et intermédiaire, le secteur privé est la principale source de traitement pour les enfants qui présentent de la fièvre ou de la toux (1). Une nouvelle recherche commandée par l’OMS en 2019 a révélé que le secteur privé assure près de 40% des soins dans la majorité des régions de l’OMS et fournit 62% des soins de santé dans la région de la Méditerranée orientale/EMRO (2).

Dans le contexte mondial actuel, la pandémie est tout simplement en train de submerger les systèmes de santé publique ; le recours au secteur privé pour dégager des capacités additionnelles est donc devenu un volet important de la campagne pour sauver des vies (3).

Quels sont les principaux obstacles politiques auxquels se heurtent les pays ?

La riposte au COVID-19 devrait certes être coordonnée avec les acteurs du secteur privé et de la société civile, mais les pays à revenu faible et intermédiaire rencontrent six principaux obstacles politiques pour permettre au secteur privé interne de soutenir la réponse nationale au COVID-19 :

1. les pays ne savent pas exactement comment inclure le secteur privé dans la planification de l’intervention nationale ;
2. la planification basée sur les ressources ne peut pas avoir lieu car des données fondamentales sur les ressources et les capacités du secteur privé font défaut au gouvernement ;
3. le secteur privé de la santé ne dispose pas de certains intrants requis pour qu’il puisse jouer un rôle comme partenaire efficace du gouvernement dans la riposte ;
4. la législation d’urgence, s’ajoutant à la faiblesse des systèmes et des réglementations, peut limiter le rôle du secteur privé ;
5. les pays ne savent pas exactement s’il y a lieu de rembourser le secteur privé pour les services de santé assurés pendant l’épidémie et comment le faire au mieux ; et
6. les entreprises privées de soins de santé sont exposées à des pertes financières substantielles en ce moment, mais les gouvernements n’ont pas de critères clairs pour leur prodiguer un soutien.

Les gouvernements travaillent déjà avec le secteur privé sur le COVID-19. Que font-ils ? Que voyons-nous sur le terrain ?  

Certains pays ont déjà renforcé les capacités du secteur privé dans leur réponse au COVID-19. Ainsi, l’Angleterre, la France, l’Allemagne, l’Italie dans la région de la Lombardie et l’Afrique du Sud ont utilisé la participation du secteur privé de la santé pour augmenter leur capacité à tester et ajouter des lits d’hôpitaux, des ventilateurs et des agents de santé supplémentaires à leur capacité d’intervention. Beaucoup de ces pays ont obtenu un prix coûtant pour ces capacités additionnelles, de façon à ce que le secteur privé ne réalise pas de bénéfices excessifs en mettant ces installations, équipements et services à disposition. Des pays comme l’Australie et l’Espagne ont adopté une approche différente et ont donné aux autorités le pouvoir de réquisitionner les installations, les équipements et le personnel du secteur privé selon les besoins.

La réponse allemande au COVID-19 est particulièrement instructive. Le système de santé allemand a pu s’appuyer solidement sur les laboratoires et les policliniques du secteur privé, ce qui lui a permis d’analyser bien plus d’échantillons que tout autre pays. Et, dans l’ensemble du territoire, le test du coronavirus est gratuit au point d’utilisation pour les patients, qu’ils soient couverts par une assurance maladie publique ou privée.

Même s’ils ont adopté différentes approches de la participation du secteur privé dans leur riposte, tous ces pays ont un point commun. Depuis longtemps, ils font appel au secteur privé comme technique de gestion de routine de leur système de santé. Ils comprennent bien leur secteur privé de la santé, ses forces et ses faiblesses, et se sont dotés des outils et du savoir-faire requis pour l’associer efficacement, ce qui est autorisé par des cadres régulateurs bien établis et un solide financement direct ou indirect.

En bas de ce blog, des exemples illustrent la participation du secteur privé. D’autres sont en cours de préparation pour guider les efforts des pays.

La situation est bien plus difficile dans les pays à revenu faible et intermédiaire.

Dans ces pays, il semble bien que beaucoup de prestataires de santé privés cherchent des manières de contribuer à la réponse. Néanmoins, ils ne sont pas toujours bien placés pour travailler efficacement avec les autorités. Les gouvernements des pays à revenu faible et intermédiaire recrutent des acteurs privés en dehors du système de santé (comme des sociétés de télécommunication ou des fabricants de matelas), mais l’engagement du secteur privé de la santé reste fragmentaire.

Nous observons aussi des foyers de mauvaises pratiques. Dans certains pays à revenu faible et intermédiaire, les laboratoires font payer des frais prohibitifs, les hôpitaux privés refusent des patients s’ils soupçonnent qu’ils ont le COVID-19 et certains centres privés refusent de traiter les patients dont le statut d’assuré est incertain.

Néanmoins, les raisons en faveur d’une participation du secteur public à la réponse au COVID-19 dans les pays à revenu faible et intermédiaire sont tout aussi impérieuses que dans les pays à revenu élevé, peut-être même encore plus. Ces pays sont, après tout, extrêmement dépendants du secteur privé dans beaucoup de domaines de services essentiels. Par conséquent, le secteur privé de la santé possède et gère des ressources qui ont le potentiel de faire une contribution majeure à la capacité requise pour la riposte : installations, professionnels de santé, équipement médical et fournitures essentielles.

La réponse au COVID-19 dans ces pays ne peut cependant pas se contenter d’imiter ce qui a été fait jusqu’à présent. Des approches nouvelles, adaptées au contexte, sont requises de toute urgence. Beaucoup des interventions de santé publique déployées en milieu hospitalier par les pays à revenu élevé ne sont pas pertinentes, au moins dans certains des pays à revenu faible et intermédiaire. Glassman et ses collègues (Glassman, Chalkidou et Sullivan, 2020) avancent que dans les pays à revenu faible et intermédiaire, les priorités de la réponse comprennent les points suivants :

1. protéger les personnels de santé : donner la priorité au dépistage et à l’équipement de protection individuelle ;
2. réaliser des tests ciblés : assurer des tests dans les principaux hôpitaux publics et dans les communautés où les patients se présenteront probablement pour déterminer leur statut par rapport au COVID-19 ;
3. obtenir de meilleures informations en utilisant des données nationales et sous-nationales du monde réel pour guider les prévisions modélisées en vue de politiques à base factuelle ;
4. élaborer des protocoles de triage pour la ventilation.

Que pouvons-nous faire à ce sujet ?

L’OMS demande aux gouvernements nationaux partout dans le monde d’adopter une approche englobant l’ensemble du gouvernement et de la société pour répondre à la pandémie de COVID-19. La réduction de la propagation ultérieure du COVID-19 et l’atténuation de son impact devraient être les principales priorités des chefs d’État et de gouvernement. Il faudrait coordonner la réponse avec les acteurs du secteur privé et de la société civile. L’OMS collabore avec ses États membres pour trouver des solutions à ces problèmes et aider les pays à optimiser leur réponse à la pandémie. Elle a déjà publié un plan d’action afin que les ministères de la santé commencent à utiliser les capacités du secteur privé (c’est-à-dire son espace, son personnel, ses fournitures et ses systèmes) en réponse au COVID-19. Ce plan est organisé autour de six piliers :

1. le plan: s’organiser pour travailler ensemble ;
2. l’espace : disposer des biens du secteur privé pour augmenter la capacité de montée en puissance ;
3. le personnel : mobiliser et gérer l’allocation des personnels de santé du secteur public et privé, selon les besoins ;
4. les fournitures : veiller à ce que tous les centres et personnels de santé disposent des fournitures dont ils ont besoin pour répondre à la crise ;
5. les systèmes : établir des systèmes pour intégrer les interventions du secteur public et privé ; et
6. le financement du côté de l’offre : assurer des mécanismes de financement pour garantir l’accès.

L’OMS fait évoluer ce plan d’action et élabore des outils d’application, notamment pour recenser le secteur privé, déterminer comment mettre en œuvre des processus de planification et des dialogues entre le secteur public et privé, de même que des procédures de coordination et des conseils sur l’emploi d’instruments régulateurs et de financement de la santé.

Nous conseillons aux gouvernements de prendre des mesures pour intégrer pleinement la capacité du secteur privé de la santé dans la réponse nationale et veiller à ce que les activités des acteurs du secteur public et privé soient bien alignées. Dans les systèmes de santé des pays à revenu faible et intermédiaire, il est possible qu’un vaste éventail d’intervenants du secteur privé de la santé coexistent, notamment des prestataires de services informels, non réglementés, des pharmaciens privés, des petits vendeurs de médicaments et des agents de santé communautaires. Tous ces prestataires devraient notifier les cas, en respectant les protocoles cliniques pour les tests, l’isolement et le traitement, et veiller à éliminer tous les obstacles financiers et autres à l’utilisation des soins. Le manque d’engagement de ces acteurs représente une menace potentielle à l’efficacité de la réponse, exactement comme une participation véritable du secteur privé peut y faire une contribution majeure.

Ainsi que Glassman et ses collègues le soulignent, une approche unique de la réponse au COVID 19 ne fonctionnera tout simplement pas. C’est pourquoi nous pensons que la solution est de fournir des conseils pratiques, concrets et adaptés sur la manière de travailler ensemble efficacement pendant la crise du COVID-19.

Nous planifions le travail en trois phases :

Phase 1, pendant les trois prochains mois, fournir une réponse d’urgence en temps réel

Une fonction fondée sur l’offre en temps réel pour diffuser les ressources existantes par le biais des plateformes de l’OMS aux réseaux existants. Axée sur l’autonomisation des pays.

Phase 2, pendant les six prochains mois, fournir un soutien de pair à pair sur demande

Une fonction fondée sur la demande qui répond aux problèmes prioritaires. Des groupes de praticiens experts, des données organisées pour la solution de problèmes de pair à pair. Destinée principalement à permettre aux dirigeants des États membres issus des secteurs publics et privés de résoudre les problèmes.

Phase 3, 12-18 mois. Accompagnement virtuel pour une gouvernance efficace du secteur privé 

Une fonction fondée sur l’offre et la demande qui documente et diffuse un soutien pratique et concret aux États membres en vue de consolider la gouvernance du secteur privé dans des systèmes de santé mixtes.

À court terme, ce soutien améliorera sensiblement la réponse au COVID-19. À brève échéance, il aidera à établir un fondement solide pour une gouvernance plus solide du système de santé dans le monde d’après le COVID-19. À long terme, l’engagement du secteur privé peut contribuer à la couverture santé universelle et aux objectifs de développement durable relatifs à la santé alors que les États membres s’efforcent de reconstituer leurs réserves, de lancer la reprise et d’engager des réformes.

Contactez-nous  si vous avez besoin de notre soutien. Veuillez partager avec nous les leçons – bonnes et mauvaises – que vous avez apprises avec les activités de participation du secteur privé. Les enseignements critiques que nous en tirerons seront mises en commun avec tous les États membres.

Références

[1] Grepin, K. 2016. Private Sector an Important But Not Dominant Provider Of Key Health Services in Low- And Middle-Income Countries. Health Affairs 35, no.7. 1214-1221

[2] Dominic Montagu, and Nirali Chakraborty, Standard survey data: insights into private sector utilization, a technical report for WHO

[3] Elston, J. W. T., Cartwright, C., Ndumbi, P., & Wright, J. (2017). The health impact of the 2014–15 Ebola outbreak. Public Health, 143, 60–70.

Glassman, A, Chalkidou, K, and Sullivan, R. Does One Size Fit All? Realistic Alternatives for COVID-19 Response in Low-Income Countries, consulté le 2 avril 2020. 

O’Hanlon, B, Hellowell, M, Eldridge, C, Clarke, D. An action plan to engage the private sector in response to covid-19, Consultation du projet de directives provisoires, 30 mars 2020, OMS Genève.

O’Hanlon, B, Hellowell, M. Enabling the private sector in the national response to COVID-19: six current policy challenges, May 2020

Nous remercions tout particulièrement Klaus-Dirk Henke, Université technique de Berlin, et Stefanie Ettelt, École d’hygiène et de médecine tropicale de Londres, pour nous avoir permis de consulter et d’utiliser les informations de leur étude sur la réponse allemande au COVID 19 à paraître prochainement.

Nos remerciements vont également à Agnes Soucat, Edward Kelley et Gerard Schmets, qui travaillent tous au siège de l’OMS, pour leurs remarques fort utiles.

Exemples illustrant la participation du secteur privé à la riposte au COVID-19

Angleterre

Qu’ont-ils fait ?
Le service national de santé (NHS) a assumé la gestion de tous les centres hospitaliers privés qui traitent des patients du COVID-19 et d’autres opérations et traitements urgents. De plus, des accords locaux couvrent : 1) les soins respiratoires hospitaliers aux patients du COVID-19 ; 2) les services de soins électifs urgents pendant la poussée de l’infection ; 3) la capacité de diagnostic pour maintenir les parcours électifs et oncologiques prioritaires ; 4) les soins hospitaliers non électifs pour aider à libérer des lits ; et 5) la mise à disposition de personnel qui est redéployé ailleurs.

Comment l’ont-ils fait ?
Les contrats sont structurés comme suit : le paiement est fait directement par les autorités centrales, sur la base du coût réel par patient (zéro bénéfice), avec un calcul à livre ouvert évalué par un commissaire aux comptes indépendant.

Qu’ont-ils obtenu ?
8000 lits d’hôpitaux supplémentaires, 1200 ventilateurs de plus, 10 000 infirmières, 700 médecins et plus de 8000 personnels cliniques ont été inclus dans la réponse.

Italie (Lombardie)

Qu’ont-ils fait ?
En Lombardie, les prestataires privés ont été associés à la réponse régionale dès le début de l’augmentation de la demande. Un dialogue a rapidement été établi entre l’association des hôpitaux privés et les autorités régionales de santé pour assurer : 1) la capacité de soins respiratoires hospitaliers ; 2) des services de soins électifs urgents pendant la pandémie ; et 3) des soins hospitaliers non électifs aux patients pour libérer des lits. Le secteur privé a accepté de réduire le nombre d’admissions pour des soins électifs et ambulatoires non urgents ; plus tard, ces activités ont été complétement suspendues afin de libérer de l’espace et du personnel pour la situation d’urgence.

Comment l’ont-ils fait ?
Des contrats ont été passés entre les autorités régionales et les hôpitaux privés agréés, au cas par cas et de manière rétrospective. Les paiements seront fixés de façon à ne procurer aucun bénéfice en plus du prix coûtant.

Qu’ont-ils obtenu ?
407 lits supplémentaires en soins intensifs et 4570 lits d’hôpital de plus disponibles pour soutenir la réponse. Le système régional tout entier a été réorganisé en créant des hôpitaux de référence, publics et privés, où s’est concentrée l’activité pour les patients non-COVID-19 ayant besoin de soins urgents.

France

Qu’ont-ils fait ?
Plusieurs exemples de collaboration intersectorielle sont apparus, notamment : 1) les hôpitaux privés ont accepté d’annuler toutes les activités non urgentes pour libérer des lits (avec 100 000 interventions par semaine) ; 2) le redéploiement de lits pour répondre à la demande de COVID-19 ; 3) un transfert harmonieux des patients entre les centres du secteur public et privé ; et 4) l’octroi de listes d’employés du secteur privé qui étaient disponibles pour un déploiement dans le secteur public dans le cadre de la réponse.

Comment l’ont-ils fait ?
Des dispositions d’achat stratégique existantes ont été utilisées pour élever rapidement la cadence des achats de traitements du COVID-19 et autres besoins urgents par le secteur privé.

Qu’ont-ils obtenu ?
Quelque 800 centres de santé à but lucratif et 704 centres de santé à but non lucratif ont été inclus dans la réponse au COVID-19. Des hôpitaux privés sont désormais intégrés dans la réponse ; ainsi Ramsay Santé traite près de 10% des patients du COVID-19 en réanimation à Paris.

Allemagne

Qu’ont-ils fait ?
En Allemagne, la capacité de diagnostic du secteur privé est substantielle : le secteur est capable d’analyser 58 000 tests par jours. Cette capacité a été utilisée pour la réponse au COVID-19. Il existe 54 laboratoires offrant des tests PCR du SARS-CoV-2 PCR, dont 22 sont privés. En dépit de l’importance des laboratoires privés pour cet effort, le test du SARS-CoV-2 est gratuit au point d’utilisation pour tous les assurés (assurance maladie publique et privée).

Comment l’ont-ils fait ?
Les systèmes de remboursement existants pour les services de diagnostic ont été déployés pour accélérer rapidement l’achat de tests supplémentaires.

Qu’ont-ils obtenu ?
D’après l’association des laboratoires agréés, rien qu’en une semaine en mars, les laboratoires privés et les policliniques ont analysé plus de 260 000 échantillons de PCR SARS-CoV-2.

Afrique du Sud

Qu’ont-ils fait ?
Life Healthcare traite dix patients du COVID-19, tous couverts par une assurance privée. Néanmoins, la compagnie négocie actuellement un tarif par cas avec le Gouvernement pour soigner les patients du COVID-19 sans assurance et recevoir un remboursement. Les procédures seront probablement similaires pour les deux autres grandes chaînes d’hôpitaux, Netcare et Mediclinic

Comment l’ont-ils fait ?
De nouveaux systèmes de remboursement sont négociés pour accélérer l’achat de traitements pour le COVID-19 et d’autres traitements urgents par le secteur hospitalier privé.

Qu’ont-ils obtenu ?
Les patients qui ont une assurance privée sont traités. Les patients sans assurance pourront avoir accès gratuitement à des soins délivrés dans des centres privés, sous réserve du dialogue public/privé en cours.

L’OMS demande aux gouvernements nationaux partout dans le monde d’adopter une approche englobant l’ensemble du gouvernement et de la société pour répondre à la pandémie de COVID-19. Réduire la future propagation du virus et en atténuer l’impact devraient être la priorité des chefs d’État et de gouvernement avec la réponse coordonnée des acteurs du secteur privé et de la société civile. Voir les lignes directrices provisoires et le plan d’action pour l’engagement du secteur privé.

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