Les gestes forts et les liens cachés

Dans l’univers mouvementé des systèmes de santé et de leurs réformes, les grandes déclarations sont légion. Les analyses des politiques de santé rivalisent avec les nombreuses études les défis de mise en œuvre, les unes et les autres réclamant à grand cri innovations et changements. 

Cet univers dynamique ne manque ni de ressources, ni de fonds, ni même de connaissances ou de bonnes intentions pour aboutir à des résultats probants.

Alors, que lui manque-t-il donc ? Quel élément crucial lui fait défaut ? Quel est ce chaînon manquant, ce « lien caché » et inexploré qui expliquerait pourquoi l’état de santé des populations semble si lent à s’améliorer, pourquoi la mortalité évitable est toujours si élevée, pourquoi la qualité des soins est encore faible en de nombreux endroits, et pourquoi enfin la santé reste inaccessible à une trop grande majorité, et ce en dépit d’un financement global qui a explosé en 20 ans, et en dépit de l’engagement solennel et unanime en faveur de la couverture santé universelle.

Les progrès s’enlisent et nombreux sont ceux qui commencent à évoquer le coupable tant redouté, cette entité multifactorielle, protéiforme et à la résistance éprouvée : la « gouvernance ». Si longtemps reléguée aux confins de débats académiques ésotériques, la gouvernance sort de l’ombre bien décidée à occuper le devant de la scène. Son retour s’organise, soutenu par les chercheurs, les praticiens, les experts politiques et les représentants de la société civile. Tous établissent la gouvernance comme déterminant critique du fonctionnement des systèmes de santé.

Selon la « Vision commune pour des vies saines », document fondateur du  mouvement CSU2030, la gouvernance est considérée, avec le financement et la prestation de services, comme l’un des trois piliers de la performance des systèmes de santé. Pour reprendre les mots de Bob Fryatt dans un article récent : « Une gouvernance efficace du secteur est un fondement essentiel de l’amélioration de la santé. »

Si les projecteurs sont maintenant braqués sur la gouvernance, il est tout-à-fait prématuré de penser le problème réglé, et que le mouvement de la « santé pour tous » est enfin prêt à passer à la vitesse supérieure. La gouvernance esquive avec succès depuis plusieurs décennies toute approche radicale qui permettrait de mieux l’appréhender, la disséquer, la comprendre et surtout de la transformer pour aboutir à des résultats tangibles. L’attention qu’on lui porte n’a jamais été si grande, et pourtant le risque demeure pour ses nouveaux promoteurs de s’égarer, comme leurs prédécesseurs, dans les profondeurs de la conceptualisation théorique et de l’exercice académique. 

Les fondements de la gouvernance sont connus et reconnus, comme autant de valeurs gravées martelées dans les discours : « Responsabilité ! », « Transparence ! », « Redevabilité ! », et plus encore. 

Au-delà de ces mots, notre quête vers la couverture santé universelle à l’horizon 2030 doit maintenant passer par du travail concret, sur le terrain. L’enjeu est de taille : il s’agit de dépasser la théorie pour faire émerger l’anatomie opérationnelle de la gouvernance. Le but est d’identifier et de libérer les leviers à travers lesquels la gouvernance articule les systèmes de santé, pour un fonctionnement fluide, inclusif et universel. 

L’engagement vers cette « gouvernance opérationnelle » ne  pourra se faire sans l’implication de tous les acteurs, publics et privés, soignants et soignés, académiques et praticiens. Ce processus entraînera sans nul doute une confrontation des intérêts antagonistes et des relations de pouvoirs. Et il n'aboutira que s’il transcende l’intérêt particulier et le débat partisan au profit du bien commun et de l’équité.

Le fossé entre le grand débat théorique de la « gouvernance des systèmes de santé », et les progrès tangibles d'une « gouvernance opérationnelle » au niveau local et national est un espace peu exploré, vaste et opaque. C’est cet espace que nous vous proposons d’investir ensemble et que nous nous engageons avec vous à éclairer, afin d’en définir les contours et l’identité pour mieux le maîtriser et pour  plonger aux racines les plus profondes des systèmes de santé, surtout lorsque ces racines entravent le progrès au lieu de le porter. 

Nous croyons fermement que ce chemin passera d'abord par une quête de ces liens cachés évoqués plus haut, ces liens qui, en filigrane, forment la trame invisible des systèmes de santé. Nous sommes aussi persuadés qu’il faudra poser des gestes forts, ces gestes audacieux que nous n’avons pas encore tentés, ces élans que nous n'avons pas encore osés.  Le Collaboratif sur la Gouvernance des Systèmes de Santé accueille tous ceux qui souhaitent avancer ensemble sur ce chemin vers une « gouvernance opérationnelle », avec la couverture santé universelle en point de mire. 

Rejoignez-nous !Le Collaboratif sur la Gouvernance des Systèmes de Santé est une initiative reliée à CSU2030

Contactez-nous : hsgovcol@who.int

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