Profiter des profits : aligner les intérêts du secteur privé sur les objectifs de la CSU

Le secteur privé doit être associé aux activités menées pour réaliser une couverture santé universelle (CSU). Les autorités doivent donc travailler avec le secteur privé et identifier des intérêts communs pour faciliter de nouveaux partenariats en faveur de la CSU. Mais avant qu’un gouvernement ne noue des partenariats avec le secteur privé, des processus régulateurs, comme la législation, le suivi et le respect des normes, doivent être mis en place.

Tels sont quelques-uns des principaux messages ayant émergé d’un événement qui a eu lieu le 21 mai 2019 à Genève, en parallèle de la 72^e Assemblée mondiale de la Santé.

La réunion sur le thème « Profiter des profits : aligner les intérêts du secteur privé sur les objectifs de la CSU » a été organisée conjointement par la CSU2030, l’Organisation mondiale de la Santé (OMS), le Forum économique mondial et le Groupe indépendant sur la responsabilité pour l’Initiative Chaque femme, chaque enfant, chaque adolescent. 

Animée par Gerard Schmets de l’OMS, la discussion a abordé la question centrale qui est de savoir quel rôle peut et doit jouer le secteur privé pour atteindre la CSU. L’événement a aussi lancé le processus de préparation d’une déclaration multipartite sur la participation du secteur privé pour la CSU.

Peter Salama, Directeur exécutif, CSU et parcours de vie à l’OMS, a ouvert la réunion en déclarant : « Il est essentiel de recadrer la participation du secteur public et privé en tant que partenariat pour des résultats partagés ». 

Zafar Mirza, Ministre d’État de la santé au Pakistan, a prononcé un discours liminaire où il a estimé qu’il était nécessaire de renforcer les capacités pour épauler les fonctions d’administration générale du gouvernement afin que celui-ci participe de préférence comme acheteur stratégique de services et fixe les conditions de la participation. Cette démarche aidera à exploiter les économies d’échelle pour promouvoir des normes de qualité dans la prestation des services. « Le gouvernement ne doit jamais compromettre son rôle régulateur ! S’il n’est pas bien réglementé, le marché aura des défaillances, ce qui réduira à néant notre objectif d’une meilleure santé pour la population, » a-t-il noté. 

Des représentants de la communauté internationale de santé ont alors évoqué des contextes spécifiques et certains ont présenté des « demandes » au secteur privé. 

Ulana Suprun, Ministre de la santé par intérim en Ukraine, a partagé l’expérience de son pays qui a très peu investi dans les soins de santé ou les infrastructures sanitaires pendant 25 ans. Les bailleurs de fonds potentiels n’étaient pas incités à investir dans un pays doté d’un système de santé national dirigé par les considérations budgétaires et dépourvu de toute réglementation. Maintenant, beaucoup de choses ont changé. L’Ukraine a créé un service national de santé et assurera gratuitement des services de soins de santé primaires à la population puisqu’elle a mis au point une externalisation de services dans laquelle un établissement sur cinq assurant des SSP est privé. Le pays a aussi établi des partenariats public-privé dans la télémédecine, les systèmes d’information sanitaire, les diagnostics et l’infrastructure. 

Emmanuel Odame Ankrah, représentant du Ministère de la santé au Ghana, a affirmé que le pays devait entamer une conversation avec le secteur privé. La question est « comment ? », spécialement si l’on considère que le secteur privé est hétérogène en taille et en qualité. « Comment un pays peut-il retirer un avantage de partenariats avec le secteur privé ? » s’est-il demandé. 

Kul Gautam, Coprésident du Groupe indépendant du Secrétaire général de l’ONU sur la responsabilité (IAP) pour l’Initiative Chaque femme, chaque enfant, chaque adolescent, a avancé que nous avons besoin d’un bon cadre régulateur pour le secteur public et privé et, à cette fin, nous devons enrôler l’ensemble du gouvernement, et non pas seulement le ministère de la santé. Il a indiqué que l’IAP avait publié des recommandations pour le secteur privé. Il a demandé à l’industrie pharmaceutique que les médicaments et produits essentiels soient de bonne qualité, d’un coût abordable et que leur recherche soit mieux alignée sur les intérêts de la santé publique. Le secteur privé doit respecter le Pacte mondial des Nations Unies qui consacre les droits de l’homme et le droit du travail. « Puisque le secteur privé affirme qu’il se sent concerné par les personnes, la planète et les bénéfices, dans cet ordre, nous lui demandons de rendre des comptes aux personnes et à la planète », a-t-il remarqué. 

David Clarke, du Département Gouvernance et financement des systèmes de santé à l’OMS, a fait valoir qu’il est essentiel que nous collaborions avec le secteur privé sur la voie vers la CSU. Il a noté que l’OMS demande au secteur privé de respecter les règles du jeu de la CSU et de réagir aux besoins et demandes des pays ; cela suppose de travailler dans le cadre des règles acceptées, fixées par les gouvernements. L’OMS demande aussi au secteur privé de se conformer aux règles du marché dans les pays et d’arrêter d’avoir des comportements anticoncurrentiels comme l’écrémage du marché. L’Organisation se félicite de la contribution du secteur privé à l’innovation et des nouvelles ressources pour faciliter les résultats de la CSU. « Nous souhaitons que tous les engagements souscrits par le secteur privé au niveau international soient mis en œuvre à l’échelon national. Nous avons besoin de plus de transparence, d’informations partagées, de métrologie et de redevabilité », a-t-il rappelé. 

Damiano de Felice, Directeur de la stratégie à la Fondation pour l’accès aux médicaments (AMF), a convenu que l’accès aux médicaments était complexe, mais il a reconnu que ces dix dernières années, l’industrie pharmaceutique avait progressé. L’AMF a quatre requêtes pour les compagnies : 1) élaborer des plans d’accès le plus tôt possible ; 2) présenter leur demande d’enregistrement dès que possible pour éviter le décalage dû à l’enregistrement ; 3) tenir compte de la capacité des patients à payer leur médicament lorsqu’elles fixent les prix des produits pharmaceutiques ; 4) travailler avec la communauté des brevets de médicaments concernant les licences volontaires.

« Enfin, nous demandons à la CSU2030 d’inclure des sociétés plus génériques et non pas seulement des compagnies pharmaceutiques fondées sur la recherche », a-t-il ajouté.  

Priya Kanayson, Responsable principale du plaidoyer de l’Alliance sur les maladies non transmissibles (MNT), a admis qu’il est difficile de faire des demandes au secteur privé hétérogène. Pour les MNT et les maladies chroniques, il faut suivre les « meilleurs choix » de l’OMS pour éviter les interférences des fabricants. « Nous devons garantir que les engagements mondiaux des compagnies multinationales sont mis en pratique au niveau national », a-t-elle souhaité. 

Desta Lakew, membre du Groupe de travail technique sur le secteur privé d’Health of Health Systems Global, nous a rappelé que pour complexes que soient les systèmes de santé, nous ne devons pas oublier la CSU dans les politiques et les programmes. Le secteur privé très divers doit dépasser les cloisonnements et la concurrence pour établir des plateformes digitales qui rendent possibles les partenariats. « Nous demandons une approche de valeur partagée qui signifie de nouveaux partenariats qui vont au-delà des responsabilités sociales des entreprises et nous demandons des accords autorisant le partage des connaissances et des données, de façon à renforcer la capacité des systèmes de santé et à protéger les patients », a-t-elle déclaré.  

Les représentants du secteur privé ont eu la possibilité de répondre à ces demandes et de donner la perspective du secteur privé. 

Fumie Griego, Directrice générale adjointe et Cheffe de l’exploitation à la Fédération internationale de l'industrie du médicament (IFPMA), a affirmé que les compagnies pharmaceutiques conviennent de l’importance d’un cadre pour favoriser une interaction appropriée et pour instaurer un climat de confiance. L’industrie du médicament est très bien régulée et elle apprécie la régulation pour veiller à ce que les patients obtiennent les médicaments de qualité dont ils ont besoin. « Le secteur privé croit dans la collaboration, en plus de la concurrence, avec d’autres secteurs, notamment l’industrie pharmaceutique générique, par exemple, sur la résistance aux antimicrobiens », a-t-elle souligné. 

Erika Young, Cheffe de Cabinet, Bureau du Président du Groupe, Fullerton Health, Singapour, a indiqué que sa compagnie était convaincue qu’un système de soins de santé primaires robuste était la pierre angulaire de soins de qualité accessibles pour tous. « Des approches multipartites sont nécessaires pour réaliser la CSU », a-t-elle rappelé. 

Conférences Ted sur le secteur privé et la CSU

Pour la partie suivante de la réunion, nous avons invité les orateurs à présenter leurs idées dans le style des conférences Ted. Voici un extrait de chacune de ces conférences.

Jan-Willem Sheijgrond, Phillips

« J’ai un conflit d’intérêt. L’OMS m’a diagnostiqué un conflit d’intérêt pour la première fois il y a deux ans et il s’est révélé chronique. Depuis que j’ai appris que j’avais un conflit d’intérêt, j’ai été stigmatisé, j’ai été ignoré et j’ai souffert de discrimination. Mais je suis maintenant à un stade où je peux gérer mon conflit d’intérêt et je devrais m’en sortir, mais je dois vous prévenir : c’est contagieux. À la fin de la soirée, vous aurez tous un conflit d’intérêt et ceux qui sont dans le déni n’ont pas encore eu leur moment de sincérité type « Alcooliques Anonymes » pour admettre qu’effectivement, ils ont bien un conflit. Et c’est OK d’avoir un conflit ! 

« Au début, nous avons des intérêts communs : Philips veut servir la population, nous croyons en la CSU, alors nous sommes totalement alignés sur cet objectif. À mesure que nous creusons, nous pouvons trouver un conflit d’intérêt tout au fond et il est important de le comprendre. Nous pouvons ensuite le révéler et nous pouvons alors le gérer. La promesse de la CSU signifie qu’il y a de la technologie, de l’innovation et des perturbations, et le secteur privé est vraiment important pour réellement résoudre tout ça.

« Quand nous commençons à nous demander s’il convient d’investir dans la vaccination pour les femmes et les enfants ou s’il vaut mieux investir dans des échographes pour les soins néonatals, je vous répondrai toujours d’investir dans les échographes car je vends des échographes et je ne vaccine pas. C’est mon conflit d’intérêt, comprenez-le – ne me demandez pas de choisir entre les vaccins et les échographes parce que je choisirai toujours les échographes, je ne connais rien d’autre. Et quand nous parlons d’échographes, je veux qui vous achetiez mon échographe, je ne veux pas que vous achetiez celui des 15 autres fournisseurs. Je veux que vous achetiez le mien. Alors assurez-vous que quand vous parlez d’échographie avec moi, veillez bien à parler aussi aux autres fournisseurs – comprenez le conflit et gérez-le. »

Akaki Zoidze, Parlementaire de Géorgie 

« La Géorgie compte 3,7 millions d’habitants. C’est un petit pays qui avait un système de santé étatique et centralisé à l’ère soviétique et qui est passé depuis à une dépendance excessive de la privatisation et la dérégulation. C’était l’idée pour lutter contre la corruption et elle a fonctionné (…). La porte était grande ouverte et nous avons maintenant 95% de prestataires privés à but lucratif, 100% de compagnies pharmaceutiques et 15% de couvertures d’assurance privées, pour la plupart alignés verticalement. Ce n’est pas personne-planète-bénéfice, mais bénéfice-bénéfice-bénéfice. 

« Le marché des soins de santé est fragmenté à bien des égards dans de nombreux domaines, il y a l’écrémage des compagnies d’assurance privées, il y a des patients qui reçoivent des services sans tenir compte de leurs besoins, (…) une course des lits d’hôpitaux et des hôpitaux car les soins de santé sont devenus trop profitables. Nous avons visé l’objectif de la CSU et nous avons triplé le budget de la santé. Alors vous avez des prestataires privés, le payeur public qui recherche les objectifs de la CSU et une régulation inexistante. J’invite les économistes qui ne croient pas aux interventions sur le marché de la santé à venir en Géorgie. Toute cette situation a abouti à une proportion plus élevée d’IRM par habitant qu’au Japon et à deux fois plus de lits d’hôpitaux que ce dont nous avons besoin. Nous avons deux fois plus de services d’urgence que nécessaire puisqu’ils ne sont pas réglementés et il n’y a pas de contrats sélectifs. Tout le monde est libre de fournir des services, les médecins décident et, comme ils dépendent des compagnies pharmaceutiques, ils prescrivent des médicaments, ce qui fait que 40% de nos dépenses de santé totales sont désormais consacrés aux médicaments.

Il est très difficile de corriger ces problèmes une fois qu’ils sont en place. Nous pensons maintenant aligner les mesures d’incitation car l’origine du problème est l’asymétrie : l’asymétrie de l’information du secteur public et privé, l’asymétrie du pouvoir entre le secteur public et privé (…). Il s’agit d’équilibrer les mesures d’encouragement pour garantir que la prestation de soins de qualité soit plus profitable. » 

Cynthia Eldridge, Impact for Health

« Vous serez peut-être surpris si je vous dis qu’à mon avis, ‘profiter des profits’ et ‘aligner les intérêts du secteur privé sur la CSU’ sont des objectifs qui ne dépendent pas uniquement du secteur privé. À bien des égards, ils dépendent plutôt du secteur public. Ils dépendent du rôle du gouvernement, en matière d’administration générale, de conseil vis-à-vis de la prestation de soins par le secteur privé.

« Les cartes complètes du système de santé, qui comprennent le secteur privé, peuvent révéler de nouvelles possibilités d’accélérer les progrès dans la prestation des services.

« C’est le secteur public qui doit : 1) passer d’une vision unique à une vision pluraliste du système de santé ; 2) décider de manière stratégique quel sera le rôle du secteur privé dans ce système de santé mixte ; et 3) renforcer la capacité de l’État à utiliser efficacement et de manière créative les politiques, le financement, les systèmes et les processus pour exploiter la capacité du secteur privé de santé à soutenir des progrès rapides, mesurables et durables vers une CSU financée par l’argent public. »

Discussion et remarques de clôture

Au cours de la discussion qui a suivi, les participants ont conseillé aux autorités de veiller à avoir mis en place un cadre et des processus régulateurs avant de nouer des partenariats avec le secteur privé. L’environnement est certes coûteux à créer, mais il peut rapporter des avantages substantiels. Par exemple, 70% des patients en Ukraine sont satisfaits car la concurrence existe désormais et les patients sont libres de choisir leur médecin. Enfin, un point clé est que les pays ont besoin d’un soutien des Nations Unies ou d’autres institutions pour travailler avec le secteur privé.

Agnes Soucat, Directrice du Département Gouvernance et financement des systèmes de santé à l’OMS, a remarqué qu’il est nécessaire de séparer le secteur privé pour la CSU en distinguant les volets de la prestation de services et du financement. Le financement du secteur public est nécessaire pour parvenir à la CSU, alors que s’agissant de la prestation des services, il est essentiel d’exploiter le secteur privé pour atteindre la CSU. L’OMS prépare un cadre pour la participation du secteur privé pour la CSU. 

Githinji Gitahi, PDG d’AMREF Health Africa et Coprésident du Comité directeur de la CSU2030, a prononcé les remarques finales. Il a rappelé la nécessité d’une collaboration, d’une meilleure capacité régulatrice, du partage des données et des informations entre les secteur public et privé, et d’une base de données plus solide (de préférence aux projets pilotes) pour déterminer la rentabilité des interventions. « Opposer le secteur public au secteur privé est une attitude qui n’aide personne. Il n’y a qu’un système de santé avec différents acteurs et différents rôles qui ont besoin d’un cadre régulateur et juridique réactif et dirigé de manière publique, allant dans le sens d’un accès équitable à la santé avec une protection financière. » C’est pourquoi les partenaires du mouvement pour la CSU demandent aux dirigeants politiques, dans le cadre de leur ensemble de demandes clés, de réguler et légiférer – de créer un environnement régulateur et juridique solide et habilitant qui réponde aux besoins des populations.

Déclaration multipartite de la CSU2030 sur la participation du secteur privé pour la CSU

Cet événement a été également l’occasion pour la CSU2030 de lancer un processus de préparation d’une déclaration multipartite sur la participation du secteur privé pour la CSU. La CSU2030 recueillera des contributions de ses différents partenaires, y compris du groupe représentant le secteur privé, pour élaborer une vision conjointe sur la manière dont le secteur privé peut contribuer à la CSU. La déclaration sera présentée parallèlement à la réunion de haut niveau sur la couverture santé universelle le 23 septembre 2019 et donnera une vision commune pour de meilleurs partenariats multipartites autour de la CSU. 

Ressources

En savoir plus sur la collaboration de la CSU2030 avec le secteur privé pour parvenir à la CSU

Article du Bulletin de l’OMS : Le secteur privé et la CSU (en anglais)